Merci d’avoir sélectionné un centre d’étude. Ensuite, nous aurons besoin de renseignements supplémentaires afin que le centre d’étude puisse communiquer avec vous.

Les renseignements que vous fournirez ne seront partagés qu’avec le personnel de l’étude au centre que vous avez sélectionné. De cette façon, le centre d’étude peut communiquer avec vous pour planifier votre prochaine visite.

Il est important de se rappeler que votre participation à l’étude est entièrement volontaire et que vous pouvez choisir à tout moment de ne pas y participer. Si vous choisissez de ne pas y participer, veuillez en informer le personnel de l’étude.

Veuillez fournir vos coordonnées dans le formulaire ci-dessous. Tous les champs marqués d’un (*) sont obligatoires.

* Prénom:

* Nom de famille:

* Sexe:

* Adresse courriel:

* Numéro de téléphone:

* S’agit-il d’un appareil mobile?:

* Un membre du personnel de l’étude peut-il communiquer avec vous par message texte (SMS)? (Des frais de messagerie et de données peuvent s’appliquer.):

* Le membre du personnel de l’étude peut-il laisser un message sur une boîte vocale?:

Oui Non

* Quel est le meilleur moment de la journée pour communiquer avec vous?:

* Comment avez-vous entendu parler de l’étude?:

Qu’adviendra-t-il de mes informations personnellement identifiables (vos coordonnées)?

Les renseignements que vous soumettez, y compris vos informations personnellement identifiables (IPI), seront traités, puis stockés sur un serveur sécurisé dans l’Union européenne. Ces renseignements sont ensuite utilisés pour vous mettre en relation avec les cliniciens du centre d’étude. Cela implique de partager vos IPI avec le centre d’étude pertinent. Seul le personnel du centre d’étude peut accéder à vos renseignements et les consulter. Veuillez consulter notre avis de confidentialité pour en savoir plus.

* J’ai lu les renseignements ci-dessus et je consens au traitement de mes données personnelles aux fins énoncées ci-dessus.

Acceptez-vous qu’un membre du personnel de l’étude du centre d’étude que vous avez sélectionné à la page précédente communique avec vous pour discuter de l’étude plus en détail?

* J’accepte que le personnel de l’étude communique avec moi.

Nous nous engageons à assurer la sécurité et la confidentialité de vos renseignements personnels. Veuillez consulter l’avis de confidentialité de notre site Web.