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Les renseignements que vous fournirez ne seront partagés qu’avec le personnel de l’étude au centre que vous avez sélectionné. De cette façon, le centre d’étude peut communiquer avec vous pour planifier votre prochaine visite.

Il est important de se rappeler que votre participation à l’étude est entièrement volontaire et que vous pouvez choisir à tout moment de ne pas y participer. Si vous choisissez de ne pas y participer, veuillez en informer le personnel de l’étude.

Veuillez fournir vos coordonnées dans le formulaire ci-dessous. Tous les champs marqués d’un (*) sont obligatoires.

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* Numéro de téléphone:

* S’agit-il d’un appareil mobile?:

* Un membre du personnel de l’étude peut-il communiquer avec vous par message texte (SMS)? (Des frais de messagerie et de données peuvent s’appliquer.):

* Le membre du personnel de l’étude peut-il laisser un message sur une boîte vocale?:

Oui Non

* Quel est le meilleur moment de la journée pour communiquer avec vous?:

* Comment avez-vous entendu parler de l’étude?:

Acceptez-vous qu’un membre du personnel de l’étude du centre d’étude que vous avez sélectionné à la page précédente communique avec vous pour discuter de l’étude plus en détail?

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